Formulários - Inscrição

Plano unificado de aposentadoria

Impressão do formulário para preenchimento manual

Leia as instruções antes do preenchimento    

Nome Completo:
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Local de Trabalho:
CPF:
E-mail:

Declaração do Participante    

Na condição de empregado de empresa Patrocinadora, manifesto a seguir, nos termos do item 3.3 do Regulamento do Plano, minha opção em relação a participação no Plano

	SIM.
	Desejo participar do Plano de Aposentadoria Unificado administrado pela São Rafael - Sociedade de Previdência Privada e autorizo a patrocinadora a descontar mensalmente de meu salário, a contribuição básica, conforme minha opção abaixo assinalada.
	Na condição de Participante do Plano, tenho interesse em: Contribuir, mensalmente, para o Plano Unificado de Aposentadoria com - 3% 4% 5% do meu Salário Aplicável a título de Contribuição Básica, autorizando o desconto diretamente na Folha de Pagamento da Patrocinadora.  Neste caso, a Patrocinadora efetuará a Contribuição Ordinária equivalente a 50% dessa Contribuição Básica, conforme item 7.2.3.4 do Regulamento do Plano. Estas contribuições integrarão a Conta Suplementar Total. Não contribuir para o Plano Unificado de Aposentadoria. Neste caso, se aplicável, haverá apenas a Contribuição Principal da Patrocinadora, conforme item 7.2.1 do Regulamento do Plano. Esta contribuição integrará a Conta Primária Total. O desconto da Contribuição Básica será efetuado mensalmente, 12 vezes ao ano.
	NÃO.
	Estou ciente das condições do Plano de Aposentadoria Unificado administrado pela São Rafael e não tenho interesse em participar.

Situação da Admissão    

	1ª Admissão
	Readmissão

Beneficiários Indicados para Caso de Falecimento    

Como Participante do Plano Unificado de Aposentadoria das Patrocinadoras da São Rafael Sociedade de Previdência Privada indico como beneficiários para o caso de falecimento:

Nome do Beneficiário	Data de nascimento	Sexo	Parentesco (se houver)	% Rateio
M F Adicionar beneficiário  /  Remover beneficiários

Opção pelo Perfil de Investimento    

Conforme faculdade prevista no item 7.5.1 do Regulamento do Plano, autorizo a São Rafael Sociedade de Previdência Privada a aplicar os recursos a serem alocados na Conta Primária Total e na Conta Suplementar Total, quando aplicável, no seguinte perfil de investimento:

Conta Primária Total Renda Fixa Renda Mista

Conta Suplementar Total Renda Fixa Renda Mista

Declaro que tenho conhecimento das normas vigentes relativas à prestação de benefícios pela São Rafael Sociedade de Previdência Privada, da qual a Xerox Comércio e Indústria Ltda é a patrocinadora principal.

Comprometo-me a respeitar e observar as normas e o Regulamento em vigor, bem como as que vierem a ser determinadas pela São Rafael.

Declaro ainda que recebi da São Rafael, cópia do Estatuto Social, Regulamento do Plano Unificado de Aposentadoria, bem como o material explicativo sobre este Plano, conforme dispõe o parágrafo 1º do Art. 10 da Lei nº 109, de 29/5/2001.

Opção pelo Regime de Tributação    

Declaro ter conhecimento da legislação que dispõe sobre a tributação dos planos de benefícios de caráter previdenciário e da possibilidade de optar pelo regime alternativo de tributação (regressivo), de que trata a Lei 11.053, de 29/12/2004.

Estou ciente de que a opção pelo regime alternativo de tributação deverá ser formalizada pelo preenchimento do formulário anexo até o último dia útil do mês subseqüente ao meu ingresso como participante deste Plano de Aposentadoria.

Também estou ciente da irretratabilidade de minha opção e que a sua não formalização dentro do prazo legal, implicará na permanência no regime de tributação progressivo vigente na época da percepção do benefício.

Em relação ao regime de tributação do Imposto de Renda na Fonte, assinalo a seguir a minha opção, de caráter irreversível e irretratável, declarando estar ciente da legislação vigente.

OPÇÃO A: Tabela Progressiva

Nesta opção, caso ocorra o resgate de contribuições efetuadas para o Plano, o Imposto de Renda será calculado à alíquota de 15%, como antecipação do imposto devido na Declaração de Ajuste Anual. Na hipótese de recebimento de benefício mensal, sobre o valor pago, o imposto de renda será calculado com base na tabela progressiva mensal, a partir das seguintes alíquotas Base de cálculo Alíquota Parcela a deduzir do Imposto Até R$ 1.257,12 - - De R$ 1.257,12 até R$ 2.512,08 15% R$ 188,57 Acima de R$ 2.512,08 27,5% R$ 502,58

OPÇÃO B: Tabela Regressiva

Neste novo regime, o cálculo do imposto de renda leva em consideração o prazo em que os recursos permanecerem no Plano. Tanto no recebimento do resgate de contribuições ou de benefício mensal, a incidência do imposto de renda é de caráter definitivo, não podendo ser compensado na Declaração de Ajuste Anual. Sobre o valor pago, sem qualquer dedução, o imposto de renda será calculado com base na tabela regressiva, de acordo as alíquotas relacionadas a seguir: Prazo de acumulação Alíquota Prazo de acumulação Alíquota Inferior ou igual a 2 anos 35% Superior a 6 anos e inferior ou igual a 8 anos 20% Superior a 2 anos e inferior ou igual a 4 anos 30% Superior a 8 anos e inferior ou igual a 10 anos 15% Superior a 4 anos e inferior ou igual a 6 anos 25% Superior a 10 anos 10%

Estou ciente de que os valores e as alíquotas indicadas nas Opções A e B acima, não podem ser asseguradas e estão sujeitas às alterações segundo a legislação pertinente e, ainda, que o prazo de acumulação, de acordo com a Lei 11.053, será contado a partir de 1/1/2005.

Local:	,	10 de março de 2010 .
	Assinatura do participante:    _____________________________________
	Nome do participante por extenso :